Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Śródmieścia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 października 2013r.

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia X Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych we W.

w składzie:

Przewodniczący: SSR Barbara Bonczar

Protokolant: Grażyna Mazurkiewicz

po rozpoznaniu na posiedzeniu jawnym w dniu 10 października 2013r. we W.

sprawy z odwołania A. S.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

z dnia 29 maja 2013r. znak: (...)

w sprawie A. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

o świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii

1.  zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. i przyznaje wnioskodawczyni A. S. prawo do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii w formie pokrycia kosztów leczenia nie refundowanych na podstawie odrębnych przepisów, z tytułu wypadku przy pracy z dnia 08 października 2012r. w kwocie 1.550,00 zł. (jeden tysiąc pięćset pięćdziesiąt złotych).

2.  nie obciąża stron kosztami postępowania.

Sygn. akt X U 459/13

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. decyzją z 29 maja 2013r. odmówił wnioskodawczyni A. S. prawa do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii w formie pokrycia kosztów leczenia, nierefundowanego na podstawie odrębnych przepisów, z tytułu wypadku przy pracy jakiemu uległa w dniu 08 października 2012r.

Podstawę wydania zaskarżonej decyzji stanowi art. 83 ust.1 ustawy z dnia 13.10.1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych – Dz.U. z 2009r. Nr 205, poz.1585 ze zm. oraz art.23 ust.1 ustawy z 30.10.2002r.o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych – Dz. U. z 2009r. Nr 167, poz.1322 ze zm.

We wniesionym od tej decyzji odwołaniu wnioskodawczyni wnosiła o jej zmianę. W uzasadnieniu swego stanowiska wskazała, iż w dniu 08 października 2012r. uległa wypadkowi w pracy i z uwagi na doznane obrażenia natychmiast zgłosiła się do (...) i rozpoczęła leczenie. Od inspektora bhp, któremu zgłosiła fakt wypadku dowiedziała się, że z roszczeniem z tytułu wypadku może wystąpić do strony pozwanej dopiero po zakończeniu leczenia. Wnioskodawczyni nie wiedziała, że należy zwrócić się do strony pozwanej z wnioskiem o wskazanie placówki medycznej celem przeprowadzenia leczenia.

Strona pozwana w udzielonej odpowiedzi na odwołanie wniosła o jego oddalenie jako niezasadne, z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia, gdyż wnioskodawczyni wniosek o skierowanie na świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii złożyła u strony pozwanej po zakończonym leczeniu w gabinecie stomatologicznym. W dniu 29 maja 2013r., lekarz orzecznik ZUS odmówił skierowania wnioskodawczyni na świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawczyni A. S. z zawodu konserwator polichromii będąc zatrudniona w Spółce z o.o. (...) we W. w dniu 08 października 2012r. uległa wypadkowi przy pracy. Podczas wykonywania prac konserwatorskich na wysokości, wnioskodawczyni została uderzona przez opadającą drabinę w górną szczękę. W wyniku tego uderzenia wnioskodawczyni doznała urazu dwóch zębów.

Zakład pracy sporządził na okoliczność tego wypadku protokół Nr (...) i w dniu 25 lutego 2013r. wystąpił do strony pozwanej z wnioskiem o przyznanie prawa do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii, w formie pokrycia kosztów leczenia, nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów. Wnioskodawczyni została skierowana do Lekarza Orzecznika ZUS celem dokonania oceny czy istnieje celowość skierowania na świadczenie zdrowotne z zakresu stomatologii.

Lekarz Orzecznik w dniu 29 maja 2013r. wydał opinię, że wnioskodawczyni aktualnie nie wymaga zaopatrzenia protetyczno – stomatologicznego, gdyż nową pracę protetyczną wykonała we własnym zakresie, bez skierowania na świadczenia zdrowotne, a leczenie w tym zakresie zostało zakończone poza procedurami ZUS w placówce wybranej przez ubezpieczoną przed wydaniem orzeczenia.

Decyzją z dnia 29 maja 2013r. strona pozwana odmówiła wnioskodawczyni prawa do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii.

Wnioskodawczyni po wypadku w dniu 08 października 2012r. zgłosiła się w dniu 11 października 2012r. w (...) Przychodni (...) we W. przy ul. (...) celem wykonania naprawy uszkodzonych zębów. Lekarz zaproponował leczenie częściowo refundowane przez NFZ, a odbudowę złamanej korony zęba jako świadczenie nierefundowane. Leczenie zostało przeprowadzone a koszt leczenia wyniósł kwotę 1 550 złotych.

Dowód: 1) akta ZUS,

2) przesłuchanie wnioskodawczyni- k.12 akt.

Zgodnie z rozporządzeniem (...) z dnia 23.12.2003r.w sprawie szczegółowych zasad i trybu udzielania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zamówień na realizację ze środków funduszu wypadkowego świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych - Dz.U.232, poz.2329, Zakład Ubezpieczeń Społecznych w drodze konkursu ofert udziela zamówienia na realizację w/w świadczeń placówkom medycznym. W postępowaniu przed organem rentowym lekarz orzecznik ZUS decyduje o celowości skierowania na leczenie zdrowotne z zakresu stomatologii w związku z wypadkiem przy pracy.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawczyni zasługuje na uwzględnienie z następujących powodów.

Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 30.10.2002r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego, nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów. Zgodnie z art.23a cyt. ustawy świadczenia wymienione w art.23 są realizowane przez placówki medyczne wybrane przez Zakład.

W sprawie nie sporne było, że wnioskodawczyni w dniu 08 października 2012r. uległa wypadkowi przy pracy na skutek którego doznała urazu wskutek którego doszło do uszkodzenia zębów. Uszkodzenie to wymagało natychmiastowej porady stomatologicznej i wykonania nowej pracy protetycznej. Wnioskodawczyni już w dniu 11 października 2012r. podjęła próbę leczenia doznanego urazu zgłaszając się do Gabinetu w Przychodni (...), który wykonał nową pracę protetyczną i zakończył leczenie.

Wnioskodawczyni zgłosiła fakt wypadku pracownikowi bhp, który sporządził kartę wypadku przy pracy i poinformował ją o możliwości ubiegania się o świadczenia związane z wypadkiem po zakończeniu leczenia. Wnioskodawczyni zgłaszając wniosek u strony pozwanej w lutym 2013r. dowiedziała się o możliwości ubiegania się o pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii pod warunkiem złożenia u strony pozwanej wniosku. Z wnioskiem takim wystąpiła dopiero w dniu 25 lutego 2013r., a więc już po zakończeniu leczenia. Niewątpliwie rodzaj doznanych przez wnioskodawczynię uszkodzeń wymagał podjęcia przez nią szybkiego leczenia. Wnioskodawczyni skorzystała więc z usługi (...), która wykonała nową pracę stomatologiczną. Koszt wykonania tej usługi wyniósł 1 550 złotych. Strona pozwana nie kwestionowała ani faktu zaistniałego wypadku, ani urazów jakich doznała na skutek tego wypadku, ani konieczności ich wykonania. Zdaniem Sądu brak skierowania na świadczenia zdrowotne po uprzednim badaniu przez lekarza orzecznika ZS nie może być podstawą odmowy przyznania prawa do świadczenia. Rodzaj doznanych urazów wymagał podjęcia przez wnioskodawczynię natychmiastowego leczenia, a taka możliwość istniała w wybranej przez wnioskodawczynię placówce. Ponadto wnioskodawczyni nie została prawidłowo pouczona przez pracownika bhp o konieczności złożenia takiego wniosku przed podjęciem leczenia, ale dopiero po jego zakończeniu.

Wnioskodawczyni ma więc prawo do świadczenia zdrowotnego z zakresu stomatologii w formie pokrycia kosztów leczenia, nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów, z tytułu wypadku przy pracy w dniu 08 października 2012r., w kwocie 1 550 złotych. .

Dlatego też na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 Kpc, Sąd orzekł jak w sentencji.

.