Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego dla Wrocławia-Śródmieścia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 7 stycznia 2026 r.

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia we Wrocławiu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w następującym składzie:

Przewodniczący: Sędzia Ewa Skowron

Protokolant:Monika Rzepecka

po rozpoznaniu w dniu 7 stycznia 2026 r. we Wrocławiu na rozprawie sprawy

z odwołania E. O.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 27.10.2023 r. znak (...) (...) (...) (...) (...)

o zasiłek chorobowy

I.  Zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 27.10.2023 r. znak (...) (...) (...) (...) (...) w części, w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego za okres od 25.08.2023 r. do 15.09.2023 r. i zwalnia ubezpieczoną z obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia za ten okres wraz z odsetkami,

II.  Oddala dalej idące odwołanie,

III.  Koszty procesu wzajemnie wznosi,

IV.  Koszty sądowe zalicza na rachunek Skarbu Państwa.

Sygn. akt IV U 72/24

UZASADNIENIE

Ubezpieczona E. O., reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, pismem z dnia 8 grudnia 2023 r. wniosła odwołanie od decyzji organu rentowego - Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O., z dnia 27 października 2023 r. znak (...) (...) (...) (...) (...), którą organ na podstawie art. 17 ust. 1, art. 53 ust. 1, art. 59 ust. 6 i 10 oraz art. 66, art. 68 ust. 1 ustawy z dnia z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz w zw. z art. 44 § 1 i 2 oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego:

- odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r.,

- zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 5.357,29 zł, na którą składa się:

- należność główna 5.307,96 zł z funduszu chorobowego za okres od 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r.

- odsetki 49,33 zł z funduszu chorobowego

W uzasadnieniu powyższego rozstrzygnięcia organ rentowy zarzucił, że ubezpieczona przedłożyła zaświadczenie lekarskie na okres od 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r. Zaświadczenie zostało poddane kontroli. Ubezpieczona została wezwana na badanie przez lekarza orzecznika ZUS na 15 września 2023 r. Wezwanie zostało wysłane na adres wskazany w zaświadczeniu lekarskim, jako adres pobytu w okresie trwania niezdolności do pracy. W wyznaczonym terminie ubezpieczona nie stawiła się na badanie, czym utrudniła możliwość sprawdzenia prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. Ponadto, w dniu 28 sierpnia 2023 r., tj. w dniu planowanej kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego, kontrolujący nie zastał ubezpieczonej pod adresem wskazanym w zaświadczeniu lekarskim. Pismem z 5 października 2023 r. ubezpieczona wyjaśniła, iż w dniu 28 sierpnia 2023 r. wyszła na spacer z 1,5 rocznym dzieckiem, który w tym czasie zasypia w wózku. Ponieważ ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie lekarskie niezgodnie z celem, nie przysługuje jej zasiłek chorobowy za ten okres.

Ubezpieczona zaskarżyła decyzję w całości i wniosła o jej uchylenie i umorzenie postępowania.

Uzasadniając odwołanie ubezpieczona podniosła, iż w toku czynności organ nie ustalił, aby doszło do niewłaściwego wykorzystania przez nią zwolnienia lekarskiego. W momencie kontroli była ona na spacerze. Organ ma dostęp do zwolnień lekarskich, w tym do określonych jednostek chorobowych. Ubezpieczona wskazała, iż korzystała ze zwolnień lekarskich w celu leczenia depresji. Leczeniu podlegało zatem zdrowie psychiczne, a nie fizyczne. Organ rentowy dokonał zbyt ogólnej oceny sytuacji, przyjmując, że skoro posiada zwolnienie chorobowe to powinna przebywać w domu. Niemniej leczenie stanów lękowych i depresyjnych nie odbywa się jedynie poprzez przebywanie w domu. Jest to proces długotrwały, wymagający wyciszenia i odseparowania się od sytuacji stresowych, lekowych etc. Rekonwalescencja polega przede wszystkim na wyciszeniu i przyjęciu otoczenia umożliwiającego wyciszenie się. Proces powrotu do zdrowia polega zatem także, m.in. na korzystaniu z dobrodziejstw spokojnego i zielonego otoczenia. Tym samym przebywanie na spacerze nie można uznać za nadużywanie zwolnienia lekarskiego.

Ubezpieczona zarzuciła także nieprawidłowość decyzji, w ten sposób, że odmówiono jej prawa do zasiłku za okres od 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r. choć z uzasadnienia ewidentnie wynika, iż organ ustalił, że nie przebywała pod adresem zamieszkania jedynie w dniu kontroli. Odmowie świadczenia może być poddany tylko ujawniony okres (dzień lub ilość dni), a nie cały okres zwolnienia chorobowego. Organ nie jest w stanie udowodnić, że pozostałe dniu również nie były wykorzystywane zgodnie z przeznaczeniem zwolnienia lekarskiego, przyjmując taki stan rzeczy odgórnie – rozszerzająco traktując ustalenia z jednego dnia wizyty terenowej.

Ubezpieczona podniosła, że jednostka chorobowa, którą posiada w żaden sposób nie nakazuje jej pozostawać w domu. Wręcz przeciwnie, stany depresyjne i lękowe spowodowane wykonywaną pracą winny być leczone w szerokorozumianej strefie komfortu i przyjaznym otoczeniu. Sam fakt spacerowania sprzyja ww. okolicznościom lub je tworzy. Każde zdarzenie należy oceniać indywidualnie, dlatego też nie można przyjąć stanowiska organu za zasadne, w szczególności kiedy to stanowisko wydane jest w oparciu o ubogi materiał dowodowy. Dodatkowo, zebrane dowody zostały ocenione w sposób wybiórczy i niedokładny. Nie można też się zgodzić, ze stanowiskiem, że ewentualna jednodniowa nieobecność pociąga za sobą skutki na cały okres zwolnienia chorobowego. W szczególności, gdzie organ nie dysponuje dowodami, które bez wątpliwości wykazałyby, że w pozostałych dniach dochodziłoby do wykonywania pracy zarobowej czy też wykonywania innych czynności, które skutkować by mogły naruszeniem zwolnienia chorobowego.

Ponadto ubezpieczona podniosła naruszenie przez organ przy wydawaniu decyzji przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego (k. 3-7).

Odpowiadając na odwołanie, organ rentowy, reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł o jego oddalenie oraz o zasądzenie od ubezpieczonej zwrotu kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Uzasadniając swoje stanowisko organ podtrzymał argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Jednocześnie zarzucił, iż ubezpieczona wprowadziła organ w błąd co do swojego miejsca pobytu uniemożliwiając kontrole, a co za tym idzie przyjąć należy, iż wykorzystywała zwolnienie lekarskie niezgodnie z przeznaczeniem. W konsekwencji zasiłek chorobowy za sporny okres został pobrany przez ubezpieczoną w sposób nienależny (k. 27-29).

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

W okresie od 2016 r. do kwietnia 2024 r. ubezpieczona E. O. była zatrudniona u płatnika składek (...) sp. z o.o. we X., na stanowisku specjalisty ds. handlu.

Bezsporne, a nadto:

- przesłuchanie ubezpieczonej E. O. – protokół elektroniczny z rozprawy z 12.06.2024 r.; protokół skrócony karta v. 42-43.

Ubezpieczona od około 2016 r. do 2018 r. mieszkała we X. przy ul. (...). Mieszkanie jest własnością ubezpieczonej i jej męża. Pod koniec 2018 r. przeprowadziła się do F., ul. (...), gdzie zamieszkuje do chwili obecnej.

Aktualnie mieszkanie we X. przy ul. (...) jest wynajmowane.

Bezsporne, a nadto:

- przesłuchanie ubezpieczonej E. O. – protokół elektroniczny z rozprawy z 12.06.2024 r.; protokół skrócony karta v. 42-43,

- zeznania świadka F. O. - protokół elektroniczny z rozprawy z 10.03.2025 r.; protokół skrócony karta 102v-103

Podejmując zatrudnienie u płatnika składek (...) sp. z o.o., ubezpieczona wskazała jako adres zamieszkania X. ul. (...).

Dowód:

- Pismo płatnika składek z 21.06.2024 r. – karta 50.

Ubezpieczona od około 10 lat walczy z depresją. Cały czas leczy się u tego samego lekarza. Choroba przebiega u niej w ten sposób, że ma lepsze momenty, w których dobrze sobie radzi i takich okresów było zdecydowanie więcej. Na początku 2023 r. przyszedł gorszy moment choroby. W związku z pogorszeniem stanu zdrowia, od 6 kwietnia 2023 r. ubezpieczona przebywała na ciągłym zwolnieniu lekarskim.

Dowód:

- przesłuchanie ubezpieczonej E. O. – protokół elektroniczny z rozprawy z 12.06.2024 r.; protokół skrócony karta v. 42-43,

- Historia zdrowia i choroby – karta 10-21.

- zeznania świadka F. O. - protokół elektroniczny z rozprawy z 10.03.2025 r.; protokół skrócony karta 102v-103

W okresie od 6 kwietnia 2023 r. do 4 października 2023 r., ubezpieczona przebywała na zwolnieniach lekarskich w następujących okresach:

- 6 kwiecień – 3 maj 2023 r.,

- 4-31 maj 2023 r.,

- 1-29 czerwiec 2023 r.,

- 30 czerwiec – 27 lipiec 2023 r.,

- 28 lipiec – 24 sierpień 2023 r.,

- 25 sierpień – 21 wrzesień 2023 r.,

- 22 wrzesień – 4 październik 2023 r.

Dowód:

- Zestawienie zaświadczeń lekarskich – akta orzecznicze ZUS karta 22.

W zaświadczeniu lekarskim obejmującym okres od 25 sierpień – 21 wrzesień 2023 r. w danych adresowych ubezpieczonej, wskazano X., ul. (...). Taki adres podała lekarzowi ubezpieczona.

Bezsporne, a nadto:

- przesłuchanie ubezpieczonej E. O. – protokół elektroniczny z rozprawy z 12.06.2024 r.; protokół skrócony karta v. 42-43,

- Pismo psychiatry J. O. z 18.07.2024 r. – karta 53.

W dniu 13 lipca 2023 r. wpłynęła do ZUS anonimowa informacja dotycząca ubezpieczonej w kwestii nieprawidłowego wykorzystywania przez nią zwolnień lekarskich od pracy.

W dniu 19 lipca 2023 r. o godz. 10:05, pracownik Oddziału ZUS we X., udał się pod adres we X. przy ul. (...), celem kontroli wykorzystywania przez ubezpieczoną zwolnienia lekarskiego, jednak nie zastał ubezpieczonej pod tym adresem.

Pismem z dnia 17 sierpnia 2023 r. wysłanym na adres X. ul. (...), organ rentowy zwrócił się do ubezpieczonej o wyjaśnienie nieobecności w miejscu zamieszkania w dniu 19 lipca 2023 r. o godz. 10:05. Przesyłka była dwukrotnie awizowana i po jej nieodebraniu przez ubezpieczoną została zwrócona do nadawcy.

W dniu 28 sierpnia 2023 r. o godz. 12:45, pracownik Oddziału ZUS we X., udał się pod adres X. ul. (...), celem kontroli wykorzystywania przez ubezpieczoną zwolnienia lekarskiego, jednak nie zastał ubezpieczonej pod tym adresem.

Pismem z dnia 31 sierpnia 2023 r. wysłanym na adres we X. ul. (...), organ rentowy zwrócił się do ubezpieczonej o wyjaśnienie nieobecności w miejscu zamieszkania w dniu 28 sierpnia 2023 r. o godz. 12:45. Przesyłka była dwukrotnie awizowana i po jej nieodebraniu przez ubezpieczoną została zwrócona do nadawcy.

Pismem z dnia 28 września 2023 r. wysłanym na adres F. ul. (...), organ rentowy zwrócił się do ubezpieczonej o wyjaśnienie nieobecności w miejscu zamieszkania w dniu 19 lipca 2023 r. godz. 10:05 oraz 28 sierpnia 2023 r. o godz. 12:45. Przesyłka została odebrana w dniu 5 października 2023 r. przez dorosłego domownika R. O..

Pismem z dnia 5 października 2023 r. ubezpieczona oświadczyła, iż w dniu 19 lipca 2023 r. o godz. 10:05 była na zakupach spożywczych, a w dniu 28 sierpnia 2023 r. o godz. 12:45 była na spacerze z 1,5 synkiem, który przebywał pod jej opieką i w tym czasie wychodzi na drzemkę w wózku.

Bezsporne, a nadto:

- Zlecenie kontroli – akta orzecznicze ZUS karta 1, 2, 6,

- Pismo ZUS z 17.08.2023 r., koperta zwrotna – akta orzecznicze ZUS karta 5, 8-9,

- Pismo ZUS z 31.08.2023 r., koperta zwrotna – akta orzecznicze ZUS karta 7, 18,

- Pismo ZUS z 28.09.2023 r., potwierdzenie odbioru – akta orzecznicze ZUS karta 7, 18,

- Oświadczenie ubezpieczonej z 05.10.2023 r. – akta orzecznicze ZUS karta 21,

- Notatka ZUS – akta orzecznicze ZUS karta 23,

W dniu 28 sierpnia 2023 r. w czasie kontroli pracownika ZUS, która została przeprowadzona pod adresem we X., ubezpieczona przebywała na spacerze z dzieckiem w F..

Dowód:

- przesłuchanie ubezpieczonej E. O. – protokół elektroniczny z rozprawy z 12.06.2024 r.; protokół skrócony karta v. 42-43,

W dniu 29 sierpnia 2023 r. listem poleconym (...) Oddział we X., wysłał do ubezpieczonej na adres: X., ul. (...), skierowanie na kontrolę zwolnienia lekarskiego przez Lekarza Orzecznika ZUS, która miała odbyć się w dniu 15 września 2023 r.

Przesyłka była awizowana w dniu 31 sierpnia 2023 r., a następnie powtórnie w dniu 8 września 2023 r., po czym z powodu jej niepodjęcia w terminie, w dniu 15 września 2023 r. została zwrócona do nadawcy.

W dniu 15 września 2023 r. ubezpieczoną nie stawiła się na badania lekarskie.

Bezsporne, a nadto:

- Informacja o nie stawieniu się w dniu 15.09.2023 r. na badania kontrole – akta orzecznicze ZUS karta 10,

- Kserokopia koperty zwrotnej – karta 11-v. 11.

Ubezpieczona z uwagi na problemy psychiczne była osowiała, zalękniona, każde nawet prosta czynności wywoływała u niej stres. Późno wstawała, dużo spała, ie potrafiła zadbać o dom ani o siebie. W ramach procesu leczenia ubezpieczona przede wszystkim od kilku lat uczęszcza regularnie na terapię. Oprócz tego przyjmuje leki i stara się stosować do wszystkich zaleceń, które udziale jej lekarz i terapeutka. W związku z tym, że depresja i lęki objawiają się strachem przed wyjściem z domu i czymkolwiek, żeby ten strach przełamywać, lekarz zalecił ubezpieczonej aby wychodziła z domu gdziekolwiek. Ponieważ mieszka na wsi, najczęściej wychodziła na spacer do lasu, co było połączone z aktywnością fizyczna. Wychodziła też na podwórze, odwiedzała swoją mamę. Podczas każdej wizyty lekarskiej słyszała, iż musi wychodzić z domu na wszelkie sposoby.

Dowód:

- przesłuchanie ubezpieczonej E. O. – protokół elektroniczny z rozprawy z 12.06.2024 r.; protokół skrócony karta v. 42-43,

- Zaświadczenie – karta 9,

- zeznania świadka F. O. - protokół elektroniczny z rozprawy z 10.03.2025 r.; protokół skrócony karta 102v-103

W związku z zaburzeniami depresyjnymi nawracającymi, w celach terapeutycznych, ubezpieczona ma zalecenie lekarza prowadzącego J. O. podejmowania aktywności w rodzaju systematycznego wychodzenia z domu, podejmowania podróży, nocowania poza domem, spotykania się z członkami rodziny i znajomymi.

Dowód:

- Zaświadczenie lekarskie – karta 41

Spacer ubezpieczonej z dzieckiem w dniu 28.08.2023 r. nie mógł wpłynąć na pogorszenie jej stanu zdrowia psychicznego.

Dowód:

- dokumentacja medyczna k. 105-114,

- opinia biegłego z zakresu psychiatrii k. 115-121

Za okres od 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r. ubezpieczoną otrzymała zasiłek chorobowy w kwocie 5.307,96 zł brutto.

Bezsporne, a nadto:

- Pismo ogólne do ZUS z 22.09.2023 r. – akta orzecznicze ZUS karta 15-v. 16,

- Notatka w sprawie ujawnienia nadpłaty – akta orzecznicze ZUS karta 24-v. 24.

Ubezpieczona podała swojemu pracodawcy jako adres do doręczeń adres w F. tj. ul. (...), (...)-(...) F., Gmina F..

Dowód:

- pismo (...) Sp. z o.o. w O. k. 73

- oświadczenie wnioskodawcy k. 90-91, 96

- wnioski o zasiłek opiekuńczy k. 92-95

Powyższy stan faktyczny w niniejszej sprawie był w zasadzie bezsporny, ustalony w oparciu o dowody z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy oraz aktach organu rentowego, dopuszczonych przez Sąd jako dowód w sprawie na podstawie art. 243 ² k.p.c., których wiarygodność i autentyczność nie budziła wątpliwości Sądu i nie została skutecznie zakwestionowana przez żadną ze stron. Ponadto ustalenia faktyczne oparł również na dowodzie przesłuchania ubezpieczonej E. O., który to dowód został uznany za wiarygodny i korespondujący z pozostałym materiałem dowodowym zgromadzonym w sprawie.

Sąd Rejonowy zważył co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie w części.

W toku postępowania ubezpieczona domagała się uchylenia decyzji odmawiającej jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r. oraz zobowiązującej ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku wraz z odsetkami w łącznej kwocie 5.357,29 zł.

Natomiast organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania.

Zgodnie z art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2023 r. poz. 2780; dalej zwana także ustawą zasiłkową), świadczenia pieniężne na warunkach i w wysokości określonych ustawą przysługują osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych.

W myśl art. 6 ust. 1 ustawy zasiłkowej, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

W sprawie było bezsporne, iż ubezpieczona podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu zatrudnienia na umowę o pracę u płatnika składek (...) sp. z o.o. Była więc osobą uprawnioną do otrzymania zasiłku chorobowego. Bezsporne również było, iż w okresie od 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r. ubezpieczona przebywała na zwolnieniu lekarskim z powodu choroby. Tych okoliczności organ nie kwestionował.

Odmawiając ubezpieczonej prawa do spornego zasiłku organ rentowy powoływał się natomiast na fakt, iż ubezpieczona nie odbierając wezwania na badanie utrudniła przeprowadzenie badania przez lekarza orzecznika ZUS, a tym samym zbadanie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz, że w dniu kontroli pracowników ZUS nie zastano jej w domu i w tym czasie była na spacerze z 1,5 rocznym dzieckiem, co zdaniem ZUS stanowiło wykorzystanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem.

Zgodnie z art. 80 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1230; dalej zwana także ustawą systemową) w celu ustalenia prawa do świadczeń oraz ich wysokości ubezpieczeni zobowiązani są do: 1) przedstawiania stanów faktycznych mających wpływ na prawo lub wysokość świadczeń; 2) informowania o wszelkich zmianach mających wpływ na świadczenie; 3) przedkładania na żądanie środków dowodowych; 4) osobistego stawiennictwa, jeżeli okoliczności sprawy tego wymagają; 5) poddania się badaniom lekarskim, a także leczeniu lub rehabilitacji, jeżeli oczekuje się, że leczenie lub rehabilitacja przywróci zdolność do pracy lub spowoduje, że zdolność do pracy zostanie zachowana.

W myśl art. 82 ustawy systemowej, w przypadku gdy ubezpieczony utrudnia możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, Zakład może, w drodze decyzji, wstrzymać wypłatę świadczenia lub zawiesić postępowanie do chwili podjęcia współpracy.

Natomiast wedle art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej, Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

W sprawie bezsporne było, iż w dniu 28 sierpnia 2023 r. pracownik ZUS Oddziału we X., przeprowadził kontrolę w trybie art. 68 ust. 1 ustawy i nie zastał ubezpieczonej w miejscu zamieszkania, które było wskazane na zwolnieniu lekarskim

Należy jednak zaznaczyć, iż sam fakt nieprzebywania przez ubezpieczonego pod wskazanym adresem pobytu nie pozbawia go prawa do zasiłku chorobowego. Ustawa zasiłkowa (ani też żadna inna poruszająca materię ubezpieczeń społecznych) nie przewiduje bowiem takiego przepisu, który w automatyczny sposób przesądzałby o braku prawa do zasiłku chorobowego w przypadku nieobecności ubezpieczonego w miejscu pobytu podczas kontroli przez uprawnione organy. Zgodnie bowiem z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, ubezpieczony może stracić prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia, gdy w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

W sprawie bezsporne było, iż w okresie rzeczonej niezdolności do pracy, tj. 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r. ubezpieczona nie wykonywała żadnej pracy zarobkowej.

Z ustaleń faktycznych nie wynika też, aby w tym okresie, ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem. Z wyjaśnień ubezpieczonej wynika, iż w trakcie zwolnienia lekarskiego nie przebywała we X. lecz w F., gdzie zamieszkuje już od kilku lat. W trakcie kontroli pracownika ZUS, która miała miejsce w dniu 28 sierpnia 2023 r. o godz. 12:45, nie przebywała zatem pod adresem wskazanym w zaświadczeniu lekarskim, tj. we X. przy ul. (...). Natomiast tego dnia w czasie kontroli jak wynika z wyjaśnień ubezpieczonej, była w F. na spacerze z 1,5 rocznym dzieckiem. Ubezpieczona od dłuższego czasu leczy się z powodu nawracających zaburzeń depresyjnych. Z wyjaśnień ubezpieczonej wynika, iż w ramach procesu leczenia, przede wszystkim od kilku lat uczęszcza regularnie na terapię. Oprócz tego przyjmuje leki i stara się stosować do wszystkich zaleceń, które udziale jej lekarz i terapeutka. W związku z tym, że depresja i lęki objawiają się strachem przed wyjściem z domu i czymkolwiek, żeby ten strach przełamywać, lekarz zalecił jej aby wychodziła z domu gdziekolwiek. Ponieważ mieszka na wsi, najczęściej wychodziła na spacer do lasu, co było połączone z aktywnością fizyczna. Podczas każdej wizyty lekarskiej słyszała, iż musi wychodzić z domu na wszelkie sposoby. Okoliczności te potwierdza wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie zaświadczenie, z którego wynika, iż w celach terapeutycznych, ubezpieczona ma zalecenie podejmowania aktywności w rodzaju systematycznego wychodzenia z domu, podejmowania podróży, nocowania poza domem, spotykania się z członkami rodziny. Proces terapeutyczny nakierowany jest zatem na wyjście ubezpieczona z „czterech ścian” i większą integrację z otoczeniem. Nie sposób zatem uznać, aby faktyczne zamieszkiwanie przez ubezpieczoną w F., a nie we X. i podejmowana przez nią w tym miejscu w dni 28 sierpnia 2023 r. o godz. 12:45 aktywność życiowa polegająca na spacerze z 1,5 rocznym dzieckiem, była niezgodne z celem kwestionowanego przez ZUS zwolnienia lekarskiego i mogła w jakikolwiek sposób wpłynąć na przedłużenie jej niezdolności do pracy. Takich okoliczności organ rentowy nie wykazał, a powołany na tę okoliczność biegły psychiatra jednoznacznie stwierdził, że spacer ubezpieczonej z dzieckiem w dniu 28.08.2023 r. nie mógł wpłynąć na pogorszenie jej stanu zdrowia psychicznego. Należy mieć tu na uwadze, iż w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych organ rentowy ma status strony (art. 477 ¹¹ § 1 k.p.c.) i obciąża go obowiązek wykazywania (dostępnymi środkami dowodowymi) prawdziwości formułowanych niego twierdzeń oraz zasadności dochodzonych racji. Ubezpieczona nie mogła więc zostać pozbawiona prawa do zasiłku chorobowego z tej przyczyny.

Odrębna kwestią jest natomiast nie poddanie się ubezpieczonej kontrolnym badaniom lekarskim celem zbadania prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy.

Zgodnie z art. 59 ust. 2 ustawy zasiłkowej, kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu (art. 59 ust. 3 pkt 1 lit. a).

W takich przypadkach stosownie do art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej, Zakład Ubezpieczeń Społecznych zawiadamia ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych.

Ponadto, w myśl art. 59 ust. 5c ustawy zasiłkowej, zawiadomienie na piśmie w postaci papierowej przesyłane jest na adres pobytu ubezpieczonego w okresie czasowej niezdolności do pracy, wskazany w zaświadczeniu lekarskim. Ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy (art. 59 ust. 5d ustawy zasiłkowej). Ubezpieczony jest zobowiązany poinformować płatnika składek oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu, o którym mowa w ust. 5c, w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności (art. 59 ust. 5e ustawy zasiłkowej).

W razie niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w ust. 5d i 5e, przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu, o którym mowa w ust. 5c, zostało doręczone skutecznie (art. 59 ust. 5f ustawy zasiłkowej).

W myśl art. 59 ust. 5a pkt 3 ustawy zasiłkowej, zawiadomienie może być doręczone ubezpieczonemu między innymi przez operatora pocztowego - w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 roku - Prawo pocztowe (Dz. U. z 2023 r. poz. 1640). Zawiadomienie na piśmie w postaci papierowej przesyłane jest na adres pobytu ubezpieczonego w okresie czasowej niezdolności do pracy, wskazany w zaświadczeniu lekarskim (art. 59 ust. 5c ustawy zasiłkowej). Natomiast art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, daje organowi rentowemu możliwość odebrania prawa do świadczenia w sytuacji, gdy ubezpieczony uniemożliwia przeprowadzenie badania lub nie dostarcza posiadanych wyników badań w terminie. Wówczas, jak stanowi wskazany przepis, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

W orzecznictwie sądowym ugruntowane jest stanowisko, iż pojęcie „uniemożliwienia” badania w rozumieniu przepisu art. 59 ust. 6 cyt. ustawy oznacza świadome i celowe działanie lub zaniechanie ubezpieczonego wynikające z jego złej woli – celowo nakierowane na udaremnienie przeprowadzenia kontroli (badania) przez ZUS. Uniemożliwienie badania zachodzi bowiem w sytuacji, gdy ubezpieczony swoim świadomym zachowaniem powoduje, iż ZUS nie ma możliwości przeprowadzenia badania w celu kontroli zaświadczenia lekarskiego o niezdolności do pracy. Nie w każdym przypadku braku uczestnictwa ubezpieczonego w wyznaczonym badaniu (prowadzącym niewątpliwie do niemożności jego przeprowadzenia) wystąpić powinien skutek ujęty w art. 59 ust. 6 ustawy. Aby dany przepis uznać za racjonalny, uwzględniający nie tylko interes organu rentowego, ale także słuszny interes ubezpieczonego, trzeba przyjąć, że rygor w postaci utraty prawa do zasiłku chorobowego za dany okres spełni się wyłącznie w sytuacji, w której osoba ubezpieczona miała możliwość poddania się badaniu, lecz z przyczyn wyłącznie od niej zależnych tego nie uczyniła, a więc gdy jej bierność miała znamiona zawinienia. Na taką interpretację prezentowanej regulacji wskazuje opis sytuacji, w której dochodzi do utraty prawa do zasiłku chorobowego. Użycie sformułowania "uniemożliwić" sugeruje, że udaremnienie to musi odbyć się w sposób świadomy i zgodny z wolą tej osoby. Jeśli natomiast osoba ta nie ma takiej sposobności z racji chociażby zbyt złego stanu zdrowia (znacznie utrudniającego stawienie się na terminie badania), czy obiektywnych trudności w dotarciu na badanie (np. w razie powodzi), to w takiej sytuacji sam fakt niestawiennictwa na badanie nie może prowadzić do utraty prawa do zasiłku. Skutek, o którym mowa w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, wchodzi w grę tylko wtedy, gdy ubezpieczony został prawidłowo powiadomiony o terminie badania. Utrudnianie przeprowadzenia badania należy bowiem rozumieć jako postępowanie, które w swej istocie prowadzi do tego, że ubezpieczony nie zostaje poddany badaniu, mimo że był na nie prawidłowo wezwany.

Przede wszystkim, w ocenie Sądu, skierowanie na badania kontrolne, zostało wysłane na właściwy adres. Z ustaleń faktycznych wynika bowiem, iż w zaświadczeniu lekarskim obejmującym okres od 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r. jako adres ubezpieczonej został wskazany: X., ul. (...). Taki też adres organ rentowy wskazał w swoim skierowaniu na kontrolne badania lekarskie wyznaczone na 15 września 2023 r. Jednakże z okoliczności faktycznych wynika, iż ubezpieczony w trakcie powyższego zwolnienia lekarskiego nie przebywał pod wyżej wskazanym adresem we X., tylko pod adresem w F., ul. (...). Stosownie do art. 59 ust. 5e ustawy zasiłkowej, ubezpieczona była więc zobowiązana do poinformowania płatnika składek – w tym przypadku ZUS – o zmianie adresu pobytu w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności. Tymczasem z okoliczności faktycznych nie wynika, że ubezpieczona zgłaszała w oddziale ZUS zmiany adresu pobytu w trakcie wyżej wskazanej orzeczonej niezdolności do pracy, natomiast z wyjaśnień lekarza J. O. wynika, iż podczas wizyty, ubezpieczona miała podać właśnie adres we X. przy ul. (...), a nie F. ul. (...). Należy podkreślić, iż w trakcie wyjaśnień ubezpieczona sama przyznała, że w F. mieszka już od paru lat, a mieszkanie we X. jest wynajmowane. W ocenie Sądu, podanie przez ubezpieczoną podczas wizyty lekarskiej niewłaściwego miejsca faktycznego zamieszkania, świadczy o celowym i świadomym wprowadzeniu w błąd organu rentowego, co do faktycznego miejsca przebywania w trakcie zwolnienia lekarskiego. Okoliczność, że pracodawca posiadał inny adres do korespondencji nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy bowiem liczy się adres podany w zwolnieniu lekarskim.

Należy podkreślić, iż wezwanie na badania kontrolne zostało doręczone w sposób prawidłowy. W myśl art. 44 § 1 k.p.a. operator pocztowy w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 roku – Prawo pocztowe, przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej. Aby uznać prawidłowość doręczenia pisma w trybie art. 44 k.p.a. konieczne jest prawidłowe dokonanie wszystkich czynności przewidzianych w tym przepisie, tzn. pozostawienie w oddawczej skrzynce pocztowej adresata zawiadomienia o pozostawieniu pisma w placówce pocztowej wraz z informacją o możliwości jej odbioru w terminie 7 dni licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia, w przypadku niepodjęcia w powyższym terminie przesyłki - pozostawienie powtórnego zawiadomienia o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż 14 dni od daty pierwszego zawiadomienia. Przepis ten zgodnie z art. 123 ustawy systemowej ma odpowiednie zastosowanie co do postępowania toczącego się przed organem rentowym. Aby więc mówić o prawidłowym (skutecznym) doręczeniu zastępczym dokonanym w trybie art. 44 k.p.a., muszą zostać spełnione wszystkie powyższe warunki.

Organ rentowy wyznaczył termin badania na dzień 15 września 2023 r. Wezwanie zostało nadane w placówce pocztowej w dniu 29 sierpnia 2023 r. Pierwsze awizo miało miejsce w dniu 31 sierpnia 2023 r., a kolejne w dniu 8 września 2023 r. Zatem 14 dni do odbioru przełyki liczonych od daty pierwszego zawiadomienia (31 sierpnia 2023 r.) mijał w dniu 14 września 2023 r. Biorąc pod uwagę, że termin badania wyznaczony został na dzień 15 września 2023 r., a ubezpieczona do dnia 14 września 2023 r. mogła odebrać przedmiotowe wezwanie, należy stwierdzić, iż organ rentowy umożliwił ubezpieczonej stawienie się na badania w przypadku odebrania przez nią wezwania w okresie awizowania.

Ponieważ pomimo prawidłowego zawiadomienia o terminie badania wyznaczonego na dzień 15 września 2023 r., ubezpieczona z własnej winy podając niewłaściwy adres faktycznego zamieszkania, nie stawiła się na badania, czym uniemożliwiła przeprowadzenie badań kontrolnych, w związku z art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, zaświadczenie lekarskie straciło ważność od dnia następnego po dniu wyznaczonym na termin badania, czyli od 16 września 2023 r.

Tym samym żądanie zwrotu zasiłku za okres od 25 sierpnia 2023 r. do 21 września 2023 r. okazało się zasadne tylko częściowo.

Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1230; zw. dalej ustawą systemową), osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Odsetki, z zastrzeżeniem ust. 1a, są naliczane od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty.

Natomiast w myśl art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia;

3) świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

Ponieważ w realiach niniejszej sprawy, w toku postępowania nie zostało wykazane, aby ubezpieczona wykorzystywała zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, pobrane przez nią świadczenie nie można uznać za świadczenie nienależne, a tym samym nie było podstaw do żądania zwrotu pobranego zasiłku chorobowego, na podstawie art. 84 ust. 2 pkt. 3 ustawy systemowej.

Natomiast z uwagi na to, iż ubezpieczona uniemożliwiła z własnej winy przeprowadzenie w dniu 15 września 2023 r. badań kontrolnych, deklarując świadomie podczas wystawiania zaświadczenia lekarskiego nieprawdziwy adres, pod którym faktycznie przebywała podczas orzeczonej niezdolności do pracy, uznać należy, iż wypłacony jej zasiłek chorobowy za okres od 16-21 września 2023 r. był świadczeniem nienależnym, a tym samym podlegające zwrotowi, na podstawie art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej.

Mając powyższe na uwadze, Sąd w punkcie I sentencji wyroku, na podstawie przepisu art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, iż przyznał ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego za okres od 25 sierpnia 2023 r. do 15 września 2023 r. i zwolnił ubezpieczoną z obowiązku zwroty pobranego zasiłku za ten okres wraz z odsetkami. Natomiast w pozostałym zakresie w punkcie II sentencji wyroku, Sąd oddalił odwołanie jako niezasadne.

Ponieważ po obu stronach występowali profesjonalni pełnomocnicy, a powódka wygrała sprawę tylko w części Sąd w pkt III sentencji wyroku zniósł wzajemnie koszty procesu na zasadzie art. 100 k.p.c.

Natomiast w punkcie IV sentencji wyroku, Sąd orzekł o kosztach sądowych zaliczając je na rachunek Skarbu Państwa, gdyż zarówno ubezpieczona, jak i organ rentowy byli zwolnieni od obowiązku ich uiszczenia na mocy art. 94 i art. 96 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych. Zgodnie zaś z art. 98 ww. ustawy, w toku postępowania z zakresu ubezpieczeń społecznych wydatki ponosi Skarb Państwa.

Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.